医院、医保、患者、药企的一桌四人麻将，只要回扣还在，输家只能是患者
图/视觉中国
文
《财经》记者姚佳莹辛颖
编辑
王小
28岁的何林，就职于一家国有上市制药企业，在北京从事医药代表已有六年，医院打交道的他，于年初向所在公司提出了转战药店的申请。
“医院的风险太大了，这一念头从年北京启动医药分开综合改革时就埋下了。”何林对《财经》记者说。
何林担忧的背后，是近年来对药械购销的监管升级，可谓三管齐下，都是猛药。
对企业，财*部联合医保局在今年6月对77家医药企业开展账目检查，涵盖化学制药、生物制品、医疗器械、医疗服务、医药商业、中药制剂六大细分领域。销售费用真实性就是重点。
对药代，江苏省卫健委7月发布《医药购销领域商业贿赂不良记录管理办法》规定，首次被发现商业贿赂，或5年内两次及以上不良记录的医药流通企业，该企业及其代理人，都将被踢出该省市场两年。
对医院，各地发文规定临床医技科室接待药械企业仅限学术代表，禁止药代进入医疗服务区域进行商业推广活动等。
更发生了被称为“史上最严厉的一次处罚”，年4月湖南医院医师杜元平在开具中山中智药业集团生产的中药破壁饮片处方时，两次收受湖南名家医药有限公司基金事业部唐姓经理给予的现金回扣，共计元。三个月后，处罚结果公布，常德市卫健委依据执业医师法对杜元平以“情节严重”论处，取消了其医师执业资格。
因元被吊销医师资格证，这更像对医生群体的一次严重示警。整个行业惴惴不安，谁也不知监管的重锤哪天就会落在自己头上。
就此，中国医药界已步入一个怪圈：一方面，医院，药品、医疗器械的整条购销链都面临着不断升级的反腐败、反商业贿赂的监管压力，不乏自我整改；另一方面，药品生产、销售企业和药代们还在不断寻找新的“回扣”方式，以影响医生的“手”。
法律条文不能穷尽所有违法行为，中国药品器械的灰色利益链如何斩断？
游戏的规则没变
行业风向变动 体现在医药代表身上。
一位从业16年的医药代表告诉《财经》记者，忽然发现一些此前高收入的同事移民了，加拿大和新加坡是他们的 地，“有一个大药品经销商，欠了下游小经销商企业多万元，医院的回款跑了”。
并不是所有的药代都能及时脱身。在何林看来，这些遁走的药代，基本都是年收入能过百万元的中高层，而很多基层药代还在苦撑着。
“谢绝医药代表”的标签，贴医院门诊科室的门上。医院的新规是，所有药医院，对医务人员进行用药培训。
医院的药代，试图在新规中寻找生存空间。医院血管介入科的医生向《财经》记者坦言，有很多药代乔装成外卖人员，医院，与业务科室负责人接触。当然传递的信息和利益是“换汤不换药”。
在省级药械采购中标后，医院的“入场券”，而这不过是一场抢滩市场的殊死搏斗的鸣枪。
“同一品种的药，可能有好几百医院选择。”何林说。由于研发能力弱，中国多是生产大同小异的仿制药，且企业数量多、规模小。面对完全倾斜向买方市场的天平，药企只能进行二次、三次公关，以高药价、高让利、高回扣的方式参与竞争。
想做一名挣到百万元以上的药代，首先要摸清相应的科室使用药企旗下药品的规模，这就是所谓的统方。统方信息是药代向科室医生支付回扣的依据之一。
年7月至年8月，医院信息技术科职工熊斌，收取供药商前后支付统方费，约18万元，为供药商统计并医院的药品信息，包括开具处方的医生姓名、药品名称、药品数量、药品金额等内容。
江西省石城县人民法院最终认定，熊斌的行为构成受贿罪。一审判处其有期徒刑二年，没收受贿所得，并处罚人民币15万元。
统方只是 步。医院，后续至少还要打通三个关口，包括主管药务的副院长、药剂科主任和科室主任。
“这一环节仅通关至少要30万元。”何林告诉《财经》记者。除了好处费和回扣款，请托事项、节日问候礼金等都是维系药企和医务人员“友好合作”的纽带。
何林为药代初期，手头拿着现金和医院，这类实际的、肉眼可及的医院更易被接受。何林告诉《财经》记者，大城市的医务人员考虑到能力提升和个人前途，可能更看重资源积累，因此他提供的“友好合作”，一般是通过学术会议、学术支持等形式达成。
药代玩得最溜的一项经典伪装就是“学术会议+旅游”。“医院主要业务负责人参与学术会议，以支付报酬的形式给予好处，这种方式至今一直存在。”何林说。
规范医学学术合作，已被纳入监管部门的年度重点专项治理领域。8月5日，国家卫健委等九部委联合下发《关于印发年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，要求严格规范医学协（学）会、医疗机构、医务人员与医药相关企业间的学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助行为。
并且，要求建立学术合作事前公示、事中监管、事后备案的全流程管理制度。不过，这样的强监管并没能杜绝所有“桌子底下的交易”。
与打击其他回扣方式不同，医院自身并没有支持医生参与学术会议、科研等的经费，医院在这方面的“合作”格外默契，监管既难以查实，又不能一禁了之。
湖北中医药大学教授岳远雷对《财经》记者分析，药企之所以热衷举办医疗学术会议，主要是出于扩大药品知名度及影响力的目的。这个过程确实存在不合规的情况，甚至商业贿赂。但不可否认的是，药企通过学术会议等形式推动了医学交流，给医生提供了交流用药心得、药品疗效、安全用药的平台。
再严格的管控，“ ”的药代都能寻出缝隙。遑论以学术会议、科研资助等方式行贿医务人员，很难查实。“所有程序、账目都是合规合法的，但我们都知道其中有猫腻。”何林说。
销量，对药企是生死存亡问题。“没有回扣就卖不出去药，企业真的是 。”一位业内人士向《财经》记者分析。缺乏创新药，依靠销量取胜的中国药企，在短时间内难以翻转靠院内推销为王的模式。
“ 式”的欲望
“取消药品加成那年，医院的年终奖金取消了。医院原来药品加成的毛利润至少有2个亿，取消加成后，医生就没有任何获益了。不能既让马儿跑，还让马儿吃不饱啊。”医院的一位医生对《财经》记者说。
年5月，海南万宁市和乐中心卫生院一名医生，举报自己和卫生院的其他医生收药商回扣。在举报信中，该医生附上了自己收受回扣的清单，自称开药少，平均每月拿到的回扣在元左右。而有的医生一个月 可以拿到1.5万元的回扣，对此，这家卫生院管理层视而不见。
促使医生“ 式”举报的具体缘由不得而知，但近年来，医院院长，医院医生，围绕药械“回扣”的畸形案例不在少数。“大家都收回扣，这又不是什么秘密。”医院工作的医生告诉《财经》记者。近些年，受到法律制裁的医务工作人员层出不穷。其中，医院院长落马事件，也是最受
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