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医保目录单独列出、支付待遇有优势，直接提高了患者可及性，不过*策仍有落地空间。12月3日，国家医保局正式公布年国家医保药品目录调整结果，74种药品进入医保药品目录，包括治疗克罗恩病的 药乌司奴单抗。国家医保局、卫健委于今年9月发布通知，通知要求对谈判药品单列，不纳入药占比、次均费用、医院用药目录数量等；要求各省份原则上年10月底前要确定本省份纳入“双通道”管理的药品名单。此外，各地还应积极响应国家医改号召，按照当地实际情况，在报销待遇上给予国谈药品一些优惠条件，比如对国谈药品采取门诊单列统筹、专项待遇报销等措施，促进可及性快速提高。
在本年国谈药品的谈判桌上，医保局谈判代表张劲妮登上各大热搜。只因她参与的一场谈判耗时一个半小时，让企业代表团8次离席商讨，最终以每瓶降价2万多元的价格谈判成功。“每一个小群体都不该被放弃”是她感人肺腑的“谈判金句”，又一次彰显国家医保谈判服务人民、据理力争的风采。自年10月以来，国家医保谈判已进行了六轮。对广大参保职工群众来说， 进入国谈协议期的药品，除了价格大幅下降，在报销待遇、支付方式等方面又有何优势？在不同城市、不同用药场景下可及的实际情况如何？国谈药品通常为什么被调出协议期，调出后对报销待遇会有什么影响？
为此，“医学界智库”专访了国家医保研究院原副研究员仲崇明，针对上述问题分享看法。
国谈药品有何特点，为什么
医保目录单独列出“协议期内谈判药品”？医学界智库：对于国家谈判和带量采购的区别，有专家认为，带量采购是针对用量大的药品，压缩药品销售的中间环节和销售费用，让药价回归本真；国家谈判针对创新药，负责让创新药物降价、纳入医保。您同意这个观点吗？仲崇明：我认同这个观点。药品是否能通过国家谈判程序，核心是要从药物经济学的维度去考量，比如疗效、经济性、可及性。从调入药品的目录来看，确实反映了一些创新性和高值性，但也不是所有国谈药品都是比普通医保药品更为昂贵的。药物经济学可以理解为一个反映相对值的概念，用分子除以分母，选择成本效益比较好的，以及临床上有拓宽用药需求的药品。通过国谈降低这些药的药价，在临床落地执行中会起到“放量”作用，为更多患者带来健康上和经济上的获益。进入国谈协议期的药品中，可以看到很多创新药。有些是医药技术上较新上市的药品，这些药品一般是比较晚获批而进入市场，对之前临床价值相似的药会有经济、技术等方面的一些超越。有些是上市虽然较早但尚未用好用足的药品。进入国谈协议期后，这些药品得以通过非常高效的管理机制快速扩大可及性。而集采药品往往是临床用量比较大、给患者带来比较沉重的经济负担、占用了大量医保基金的药品为主，以往带金销售的违规风险较大，终端价格有继续调控下探的空间。目前通过了国谈的药品有很多是 品种，竞争压力还没这么大，首先是要通过国谈让它们进入医保目录发挥治疗作用，未来随着市场竞争，它们也可能会迎来集采的干预。医学界智库：在国家医保目录中，为何“协议期内谈判药品部分”要和“西药部分”“中成药部分”“中药饮片部分”等区别开？目录区分的依据是什么？仲崇明：不妨先梳理“协议期内谈判药品部分”的定义。比较早时，可以看到国家医保局、人社部《关于将年谈判药品纳入＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录＞乙类范围的通知》。通知提到：年谈判确定了97个药品全国统一的支付标准，报销比例由各地确定。协议有效期从年1月1日至年12月31日，有效期满后按照医保有关规定调整支付标准。向前追溯，这份通知的协议期药品也包括年谈判药品。一脉传承，年国家医保药品目录收载西药和中成药共种，其中单列了协议期内谈判药品种。强调协议期内不得进行二次议价。继续强调：因部分药品企业对谈判确定的支付标准申请了保密，协议期间各地医保部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径公布其支付标准。协议期内谈判药品部分，顾名思义，直接反映国家医保目录谈判的药品在2年协议有效期内的落地执行。方便各方参与即期的、动态的运行管理。具体地，可以看到落地执行后，这些谈判药品整体、个体对基金开支的影响、药物经济学方面的表现。协议期内谈判药品部分单列，也方便观察近期通过谈判药品的组成结构。国家药品目录谈判是一项长期长效工作，历经积累，谈判成功药品的数量规模不断扩大。透过协议期内谈判药品部分单列，有助于当下做好快效率、高质量发展。国谈药品的报销比例、
可及性有什么优势？地方会怎么做？医学界智库：国谈药品与普通乙类医保药品在报销待遇、支付方式等方面有哪些区别？仲崇明：先说可及性的优势。距今最近的一份通知，今年9月9日，国家医保局、卫健委联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》，医院主体责任，应配尽配，确保合理使用。医保部门对实行单独支付的谈判药品，医院总额范围。对DRG病种，及时根据谈判药品实际使用情况调整病种权重。卫健部门对谈判药品单列，不纳入药占比、次均费用、医院用药目录数量等。通知还要求：原则上年10月底前，各省份要确定本省份纳入“双通道”管理的药品名单并向社会公布。年11月底前，各省份要实现每个地级市（州、盟）至少有1家符合条件的“双通道”零售药店。今年4月22日，国家医保局、卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。再说报销待遇的优势。今年12月，有74种药品进入医保药品目录，覆盖了肿瘤、罕见病、高血压等多个疾病领域，甚至还包括了一些 药，比如治疗克罗恩病的乌司奴单抗。这些国谈药品与普通乙类医保药品在报销比例上没有区别。在一些医保统筹地区，有比较 的做法是：按照国家*策鼓励，对国谈药品采取门诊单列统筹、专项待遇报销等措施，促进可及性快速提高。比如云南、福建发布了专门文件。至于国家*策鼓励在哪里，比较早地，可看到年底国家医保局、卫健委《关于做好年国家医保谈判药品落地工作的通知》。医学界智库：国谈药品不纳入药占比、次均费用、医院用药目录数量限制，意味着什么？仲崇明：医院引入国谈药品的顾虑及困难，医院降低对国谈药品准入门槛。和集采不同，国谈并不会承诺采购量和使用量，医院方面的压力，医院在没有用量任务的情况下，在协议期内尝试合理使用国谈药品。即便如此，目前以医院购买、使用国谈药品的种种顾虑，仍有现实困难。为此，综合落地措施是多管齐下的，比如形势比较火热的“双通道”管理机制，再如住院支付方式改革坚持“结余留用”对国谈药品落地也有些利好。医学界智库：关于国家*策对国谈药品采取门诊单列统筹、专项待遇等措施，可否具体谈谈？仲崇明：虽然国谈药品的支付标准，也就是药价是全国统一的，但各地会按照当地实际情况，在报销待遇上给予国谈药品一些优惠条件。毕竟很多国谈药品是有创新性的生物制剂，适用于重特大疾病临床治疗，同时也符合门诊用药。设置谈判药门诊，能够使当地的参保职工群众能更快、更容易用上国谈药品。据我了解，云南专门发布了《关于完善协议期内国家医保谈判药品门诊待遇保障机制的通知》，打通谈判药落地“ 一公里”。职工医保患者，先行扣除谈判药10%的自付费用，其余*策范围内费用，参照特殊病待遇支付标准执行。谈判药起付线与住院起付线分别计算，封顶线与住院封顶线合并计算。居民医保患者，起付线元，统筹基金支付比例70%。更大程度减轻参保患者使用国谈药品的经济负担。我们常说支付改革就是要管用高效，支付与待遇的协同关系在谈判药品方面能集中体现。可以说，支付就是待遇，待遇就是支付。在门诊单列统筹也好，采用专项待遇*策也好，一些地区为谈判药品的起付线、报销比例、封顶线等方面都做了一些适应临床用药、患者用药需求的调整，使医保患者的待遇享受能够贴合支付的需要，更加管用高效。各地方通过不同措施安排表明对国谈药品落地的重视程度，响应国家医改号召。对于协议期内国谈药品，也便于地方灵活探索一些办法，医院、定点医师和定点药店，明确按适应症报销等，把惠民落地工作做实做细，避免好心办成坏事。*策仍有落地空间
医学界智库：目前，国谈药品落地的情况如何？患者可以方便地用上国谈药品了吗？仲崇明：对于患者可及性，协议期内的谈判药品对患者是很大的、非常直接的实惠。患者可能用到较新上市的药品，享受崭新的药品价格。但在做大做强可及性上，不可否认还有一些困难。一是不同统筹地区的落地执行效率有差别，医院准入有客观上的时间差。二是临床处方医师和处方权的影响，患者是否适合用药、能否换药的情形。这些是在线下场景。从线上场景看，一是处方流转，既有机会，也面临局限性。二是互联网医疗可以复诊，复诊处方一般是初诊处方的延续。三是异地就医，不同统筹地区间有资格、经办的一些障碍。举个具体例子，比如省内相邻的两个城市，甲城市把国谈药品落地做的比较快，乙城市做的比较慢，乙城市的参保患者可以便利享受异地就医并借此获得谈判药可及么？通常会遇到实际困难。一是门诊异地就医的网络还在发展阶段，覆盖有限。二是住院异地就医备案一般要求有居住证。国谈药品落地，从患者可及性的角度看，目前缺少对具体药品做专项统计、患者反馈。对于相关主体（也包括医保部门）的责任落实、承诺兑现，缺一些非常具体的约束或考核措施。总而言之，国谈是国家层面的医保改革，承载着社会各方